醫保付費DRG全國統一,對醫院有何影響?醫保局權威解答來了

時間:2019/10/29來源:醫學界
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        我國醫保付費方式正在從按數量付費走向按質量付費,而DRG支付是促進服務模式轉變的重要手段。今年,國家醫保局等四部門聯合發文,確定在全國30個城市開展DRG付費改革試點,但到底推行哪個版本DRG是業內一直關注的話題。

  醫保版CHS-DRG上線了

  作為全國醫院DRG支付唯一標準

  昨日(10月23日),國家醫保局召開了“疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點技術規范和分組方案解讀會”,會上公布一個“通知”和兩個“文件”。

  一個通知是,國家醫療保障局印發的《關于印發疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點技術規范和分組方案的通知》(醫保辦發﹝2019﹞36號,以下簡稱《通知》)。

  兩個文件是,國家醫療保障局正式公布的《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》(以下簡稱《技術規范》)和《國家醫療保障DRG(CHS-DRG)分組方案》(以下簡稱《分組方案》)。

  據了解,《技術規范》對DRG分組的基本原理、適用范圍、名詞定義,以及數據要求、數據質控、標準化上傳規范、分組策略與原則、權重與費率確定方法等進行了規范。《技術規范》中對DRG基本概念給予明確概述:

  疾病診斷相關分組(DRG)是用于衡量醫療服務質量效率以進行醫保支付的一個重要工具。DRG實質上是一種病例組合分類方案,即根據年齡、疾病診斷、合并癥、發病癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素,將患者分入若干診斷組進行管理的體系。

  疾病診斷相關分組-預付費(DRG-PPS)是對各疾病診斷相關組制定支付標準,預付醫療費用的付費方式,在DRG付費下,依診斷的不同,治療手段的不同和病人特征的不同,每個病例會對應進入不同的診斷相關組。在此基礎上,保險機構不再是按照病人在院的實際費用(即按服務項目)支付給醫療機構,而是按照病例所進入的診斷相關組的付費標準進行支付。

  會議強調,國家醫療保障疾病診斷相關分組(China Healthcare Security Diagnosis Related Groups, CHS-DRG)是全國醫療保障部門開展DRG付費工作的統一標準。

  這意味著之前各地已經實施的C-DRG、CN-DRG、BJ-DRG等DRG相關版本,不再作為支付標準。

  據會議現場了解,醫保版DRG以“CHS”作為前綴命名,經過了專家組多次討論,最終認為china healthcare security(中國醫療保障)最能代表此版DRG的權威性,決定取其英文縮寫,命名為CHS-DRG。

  CHS-DRG包括了26個主要診斷大類(Major Diagnosis Category,MDC),376個核心DRG(Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRG),其中167個外科手術操作ADRG組、22個非手術操作ADRG組和187個內科診斷ADRG組。

  CHS-DRG是由國內研究DRG方面的知名專家,會同中華醫學會,以國家醫保版疾病診斷和手術操作編碼為基礎,融合當前主流DRG版本的優點形成的。具有權威性高、兼容性強、實用性強的特點。

  CHS-DRG業內也俗稱“醫保版DRG”,這是我國第一個能夠直接用于全國性的醫保付費DRG版本,標志著DRG在醫保付費層面實現了全國統一。目前,此版本會率先在30個DRG試點城市落地。

  醫保版DRG上線對醫院的影響

  一、DRG實施中醫院會出現分解住院、推諉病人等現象,對于這個問題A-DRG分組有哪些規避?

  北京醫療保障局醫保中心副主任鄭杰(國家醫療保障局成立DRG付費國家試點工作組技術指導組,設在北京市醫療保障局)表示,任何一種支付方式都有它的缺陷,DRG也有它的問題,對于推諉病人主要從兩個層面去解決:

  一是和臨床契合。在制定DRG分組方案的時候,盡量讓它契合臨床的規律,只有和臨床越契合,才能讓臨床醫生去接受。之所以出現推諉病人,就是出現的極端病例和臨床不契合現象。CHS-DRG主要是引入中華醫學會的權威認證,經過中華醫學會組織全方位專家認證,它具有權威性,能被醫生接受。

  同一個疾病,按照患者的并發癥和嚴重程度,把它區分,最終將病人分為三六九等,而不是一個打包,這樣就不會出現推諉患者現象。

  二是建立配套監測機制。DRG要實施,必須建立一系列配套機制。要充分利用大數據建立監控體系,通過大數據可以實施捕捉到異常的醫療行為,如DRG實施后收治重癥患者有顯著下降,將對其進行跟蹤和處理。

  以上兩點工作做好,可以做到防患于未然。

  二、試點城市要開展相應的信息化改造工作,是醫保部門要做接口改造,還是醫院要做接口改造?

  鄭杰提到,因DRG版本統一產生的信息改造工作,目前有兩套方案可參考。

  方案一、下沉到醫院,讓醫院自行去改造目前這項工作可行,因為這個工作也是契合衛健委文件的要求,要求全國各省市統一疾病編碼,統一到國家版本的2.0上。大家意識到,疾病診斷和手術編碼要按期實現和國家編碼的對接。如編碼改造下沉到醫院,醫院勢必會有壓力,但這是必須做的基礎工作。

  方案二、放在省市的醫保局,而不是在醫院

  目前各地編碼不統一是實際存在的情況,為了盡可能減少醫院端的波動,把統一對接軟件的改造工作放到管理端,醫院依然按照現狀去申報,到醫保端進行轉換,轉換后就實現分組。

  這兩種方案,各有利弊,具體采取哪種方案,還需要信息方面的專家,統一論證,最終由國家醫保局定奪。目前方案還在醞釀中,最終還要權衡各方的利益。

  總之,下面的基層信息改造,可能會有一些工作量,但預計不會造成太大的波動,因為衛生健康部門和醫療保障部門的目標方向是一致的。

  三、DRG推行后是否會限制醫院醫療技術的創新?

  后續國家會出臺相關配套措施。鄭杰在解讀DRG(CHS-DRG)分組方案時表示,DRG在實施后可定會有一些新的醫學技術出現,新的醫學技術可能會導致醫院成本增加,如果DRG把費用卡死,會導致醫學發展沒有動力。關于這塊,下一步醫保局將圍繞著DRG支付標準出臺建立的一系列配套機制,為醫學創新保駕護航。

  而關于醫學新技術影響的問題,建議推行一套新技術準入機制。新技術出現之后,由于之前的數據和臨床用藥沒有在A-DRG里面體現,不好評估其影響,所以暫時把它拿出DRG打包付費一段時間。讓其和市場接軌,經過一段時間,有了臨床經驗積累。最終,把它拿出單獨進行論證。看是否把分入新的組,或者并入其他個組,保證分組管理和臨床發展的匹配性。

  DRG四大流派終迎統一,合力支持醫保版DRG

  前面已經提及,在醫保版DRG沒有發布之前,國內在衛生領域已經有四個比較成熟的DRG版本,C—DRG、CN-DRG、BJ-DRG、CR-DRG。

  這四個DRG版本和醫保版DRG有什么關系,目前,醫保版DRG作為醫保開展DRG付費工作的統一標準,那這四個版本的DRG該何去何從?

  C-DRG,研發單位是國家衛計委衛生發展研究中心,使用全國1200多家三級醫院2012-2016年成本數據。2017年6月,C-DRG改革試點在深圳啟動,廣東省深圳市、福建三明市、新疆克拉瑪依列入試點。醫保版DRG出臺后,三個試點已經被降為觀察點。

  CN-DRG,研發單位是國家衛計委質控中心,主要在北京地區;相關省市醫院做績效評價。

  BJ-DRG,研發單位北京市醫管所,雖然是北京(BJ)作為前綴,但它是我國衛生領域DRG最早的一個版本,是醫院內部做質量績效管理的鼻祖。主要在北京地區;相關醫院用于內部績效評價。

  CR-DRG,研發單位,原國家衛計委基層司,主要用于新農合結算的相關應用。

  四大流派在前期我國DRG方式改革探索中做出了有力貢獻,但版本眾多,技術標準差異大,即使同一個疾病診斷和治療方式在各版本中也會被分入不同的病組,長期以來給醫院、醫生帶來了一定的困擾。

  統一DRG版本勢在必行。

  醫保版DRG通過版本融合論證,尋求共識,去除差異,將A-DRG組統一到了376個,包含73350個疾病診斷和手術操作組合,去除了A-DRG差異組262個,疾病診斷和手術操作組合22339個,讓管理者的指揮棒更加明確了方向,也避免了醫院、醫生重復管理工作。

  據相關專家分析,醫保版DRG上線后,未來非官方版的DRG有望被整合,不復存在;但官方版的DRG,如C-DRG、CN-DRG還會保留,只是他們不具備醫保支付功能,更多用于醫院內部醫療質量管理和醫院績效評價。

  本次醫保版DRG最大的突破是它吸納了原來DRG四大流派牽頭專家和團隊,將這些專家融入到了CHS-DRG的咨詢組和專家組中。得到了原有四大流派(BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG和C-DRG)的支持,再加上召集了臨床、病案、統計等方面的專家參與,會同中華醫學會,共同設計制定完成。

  目前,醫保版DRG成為國內權威性最高醫保付費版本。


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